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Formazione, assistenza e ricerca: una condivisione difficile

In tempi di spending review e di discussione su come meglio utilizzare i fondi per il nostro SSN da più parti si sono levate critiche rispetto al ruolo e al funzionamento dei policlinici universitari. In questa sede è opportuno discutere alcuni aspetti della problematica, evitando polemiche e posizioni che creano fratture nell’oggi e che in prospettiva impediscono di realizzare al meglio i compiti di formazione, assistenza e ricerca affidati a questo settore della sanità italiana.

Il punto iniziale di una possibile progettazione fondata sulle esigenze del paese e non sulle dinamiche di potere delle forze in campo consiste nel delineare i contenuti e gli obiettivi del processo formativo, in modo da verificare quali sono gli ambiti concreti in grado di raggiungerli. Fino ad oggi le università, e la facoltà di medicina in particolare, hanno svolto in maniera adeguata il compito loro affidato, seppure muovendosi in un quadro di riferimento non chiaro; i medici italiani sono stimati in tutto il mondo per le capacità cliniche e la loro cultura; d’altra parte il sistema sanitario, benché storicamente sottofinanziato, grazie alla qualità del personale è riuscito a raggiungere standard qualitativi di altissimo livello, verificati sia a livello tecnico sia rispetto agli outcome raggiunti. Oggi però per vari motivi si sono raggiunti elevati livelli di coscienza sull’esigenza di cambiare; ciò impone di ipotizzare nuove modalità organizzative alla domanda di formazione, assistenza e ricerca tra loro integrate.

Negli ultimi anni il progresso culturale e scientifico ha reso particolarmente delicata la funzione di formazione del personale sanitario. Infatti il progresso delle tecnologie e delle conoscenze in ambito di biologia molecolare ha dato un enorme impulso alla medicina, con la conseguente necessità di una formazione di base e continua molto specifica ed approfondita. Oggi il susseguirsi di innovazioni in questo campo espone in particolare il medico all’esigenza di capirne il significato e di prendere decisioni adeguate circa la loro adozione in generale e nel singolo paziente. Ciò avviene sia negli ospedali sia nei servizi territoriali, dove sempre più spesso viene trasferita la funzione di prescrizione, di realizzazione e di valutazione di un’indagine o di un trattamento. Peraltro la transizione demografica e la struttura dell’epidemiologia delle malattie croniche hanno imposto al medico un’attenzione nuova rispetto al passato, cioè lo inducono a pensare in termini di complessità, perché l’evento patologico è collocato all’interno di un ambiente che non è mai neutrale e che esercita un’influenza continua sulla stessa struttura biologica e sulla clinica. Il medico si trova quindi ad affrontare nell’atto della cura un fenotipo instabile, che deve essere conosciuto in modo approfondito nelle diverse determinanti (genoma, numero e gravità delle malattie, storia della persona, tipologia dei trattamenti, qualità della vita, ecc.) ed accompagnato nel tempo con cure adeguate.

Lo scenario prima riassunto impone una formazione adeguata, più difficile rispetto al passato, che vede la partecipazione di attori diversi. Il problema centrale è identificare le sedi della formazione e le modalità di una nuova organizzazione idonea a recepire i cambiamenti necessari.

Di seguito sono schematicamente riassunte alcune caratteristiche dei processi formativi, dalle quali si possono trarre indicazioni sulle più opportune modalità operative.

La complessità delle dinamiche di salute e malattia deve corrispondere a livello organizzativo ad una forte integrazione dei servizi per cui il giovane studente apprende come una situazione naturale che i servizi sanitari non sono separati schematicamente per reparti e ambiti. Il futuro ospedale di insegnamento dovrà quindi avere rapporti dinamici molto stretti con il territorio e al suo interno dovrà essere incentrato sul percorso del paziente. Quali indicazioni organizzative devono essere tratte da questo punto non è definibile a priori; è però certamente indispensabile il superamento delle attuali rigidità che caratterizzano sia il mondo ospedaliero sia quello universitario. Ovviamente questo cambiamento strutturale può avvenire nel tempo, sperimentando le soluzioni più adeguate; le diverse strutture sanitarie hanno diversi livelli di coinvolgimento nella formazione e quindi compiti diversi.

I contenuti complessi dell’insegnamento richiedono una forte preparazione tecnica da parte dei docenti, unita ad un’adeguata esperienza. Il mix può essere raggiunto solo se i docenti hanno un notevole livello qualitativo, se cioè sono stati scelti in base alle capacità e non ad alleanze più o meno di parte o ad appartenenze politiche, e hanno subito un processo selettivo adeguato. Purtroppo la realtà è costellata di situazioni che non rispondono alle caratteristiche necessarie per impartire un insegnamento di discreto livello, indipendentemente dalla collocazione e dalla provenienza dei docenti. Questo aspetto è delicatissimo sia perché possa avvenire un’adeguata trasmissione del sapere sia per evitare che sorgano critiche sull’adeguatezza o meno delle diverse categorie rispetto alla funzione di insegnamento.

Infine vi sono alcune esigenze organizzative che devono essere rispettate perché l’insegnamento possa essere realmente efficace; tra queste la capacità di trovare un equilibrio nei tempi tra le diverse componenti del lavoro (formazione, assistenza, ricerca), la predisposizione psicologica ai vari ambiti di impegno, la capacità di creare equilibri sul piano economico. Basti pensare da una parte ai diversi trattamenti economici e normativi ai quali sono sottomesse le categorie di potenziali insegnanti e dall’altra alle disparità quantitative tra chi lavora nell’università e nell’ospedale. La crisi economica ha colpito in modo differenziato un ambito e l’altro, modificando la forza lavoro in campo; è quindi necessario creare al più presto un’osmosi tra carriere diverse, avendo la capacità culturale e didattica come unica regola per la selezione.

Infine non si può dimenticare l’aspetto della ricerca, strettamente legato da una parte con l’assistenza e dall’altra con la formazione. La ricerca seria, per essere realmente utile, deve allo stesso tempo essere fonte di innovazione, e quindi essere in grado di produrre ricadute sulla qualità delle cure, e dall’altra rappresentare una scuola per gli operatori stessi, perché attraverso i progetti di ricerca biologica e clinica questi si allenano all’osservazione della realtà, a coglierne gli aspetti più critici, ad individuare i percorsi che più facilmente possono presentare delle criticità.

Ovviamente questi diversi aspetti si possono concretare in modalità peculiari sul piano strutturale e istituzionale; ma prima di tutto è necessaria una forte guida politica dei processi, perché la naturale dialettica tra i mondi dell’ospedale e dell’università (nonché del territorio, anche se poco rappresentato sul piano del «potere») possa essere indirizzata verso obiettivi utili all’insieme del sistema sanitario. Purtroppo gli esempi concreti che si sono realizzati in questi anni non sono particolarmente significativi; sono vissuti infatti su una latente conflittualità che ha permesso la sopravvivenza di inadeguatezze e di costi umani, clinici ed economici sproporzionati. Però è certo che il futuro non potrà accettare operatori (medici, ma anche altri la cui formazione avviene a livello universitario) inadeguati rispetto ai tempi che cambiano e alle crisi che si intravvedono. Per questo sarà necessario che le diverse forze in gioco inizino un colloquio per arrivare a trovare al più presto una soluzione, purché la politica comprenda che deve scegliere non un campo o l’altro, e i relativi centri di potere, ma i contenuti, alcuni dei quali delineati in questo editoriale.

 

Tendenze nuove

N. 5/2012

Marco Trabucchi