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Emoglobina glicata: attenzione agli interferenti

Influenza della carenza di ferro e dell’anemia sideropenica

A cura di: Paolo Spriano MMG Milano

Key words: diabete, diagnosi, anemia

L’uso dell’emoglobina glicata (HbA1c) per la diagnosi di diabete è stato proposto nel 2009 da un comitato di esperti nominati dall’American Diabetes Association (ADA), dalla European Association for the Study of Diabetes (EASD) e dall’International Diabetes Federation (IDF) per rivalutare i criteri diagnostici per il diabete. La revisione della letteratura ha orientato il comitato positivamente circa la validità dell’uso  dell’HbA1c nella diagnosi del diabete¹ .

Nel 2013 l’OMS e l’ADA hanno entrambi sostenuto l’uso della HbA1c per la diagnosi di diabete di tipo 2, ad un valore di 6,5% (48 mmol/mol)²,³ .  In Italia il documento 2014 sugli standard di cura del diabete ha modificato i parametri dei programmi di screening basandosi, oltre che sulla glicemia a digiuno e sull’OGTT, anche sull’emoglobina glicata dosata in modo standardizzato e considerando la condizione di “prediabete” per valori di HbA1c  compresi tra 42 mmol/mol (6,0%) e 48 mmol/mol (6,49%), per un dosaggio eseguito con un metodo allineato all’ International Federation for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) e dopo verifica dell’assenza di condizioni interferenti con l’interpretazione o con il dosaggio dell’HbA1c, (es. diabete tipo 1 in rapida evoluzione, gravidanza, emoglobinopatie, malaria, anemia, recente trasfusione, splenectomia, uremia, marcata iperbilirubinemia, marcata ipertrigliceridemia, marcata leucocitosi, alcolismo)

L’alterazione della vita media eritrocitaria (MRCL) è uno dei principali fattori interferenti nell’uso di HbA1c. Un MRCL ridotto in corso di anemia emolitica può provocare una diminuzione dei valori di HbA1c, e valori di HbA1c possono essere aumentati a causa di un MRCL allungato per un’anemia da carenza di ferro.

Tuttavia, non è noto quanto e con che severità le alterazioni degli indici eritrocitari possano influire sui valori di HbA1c, soprattutto intorno al punto diagnostico di 6,5% (48 mmol/mol) . Consideriamo che nel 2011 circa il 29% delle donne non gravide in tutto il mondo aveva un’anemia, si può dedurre il numero di persone nelle quali l’utilizzo della HbA1c per la diagnosi di diabete potrebbe essere inaffidabile.

Gli autori di una recente revisione sistematica della letteratura sul tema e pubblicata su Diabetologia hanno cercato evidenze sul livello di anemia che non consente di utilizzare l’HbA1c per fare diagnosi di diabete, se quando si utilizza l’HbA1c per fare diagnosi di diabete è opportuno lo screening per l’anemia e, se sì, quali test usare.

Le indicazioni pratiche derivabili dal corpo di conoscenze attuali sono le seguenti:

  • Durante il monitoraggio delle persone con diabete, se glicemia e HbA1c sono discordanti, và cercata la presenza di anomalie degli indici eritrocitari
  • In caso di HbA1c normale/elevata ed Hb bassa, non è certo che l’HbA1c sia falsamente elevata. Vanno verificati gli indici eritrocitari, in particolare MCV e MCH; se sono bassi, considerare la carenza di ferro, confermandola con la determinazione della saturazione % della transferrina o la ferritina. Se MCV e MCH non sono bassi vanno considerate altre forme di anemia, tenendo presente che l’HbA1c può essere falsamente diminuita in questi casi.
  • La carenza di ferro, così come l’anemia sideropenica, può essere sufficiente per provocare un cambiamento nei valori di HbA1c; questo è altamente probabile nelle donne in età fertile.
  • In presenza di anomalie degli indici eritrocitari o anemia, considerare la correzione dell’anomalia prima di utilizzare HbA1c per la diagnosi o il monitoraggio. I tempi dall’inizio del trattamento per normalizzare gli indici eritrocitari possono avere una durata anche di sei mesi
  • La ferritina è un indicatore dello stato del ferro utile se è basso, ma non è possibile escludere la carenza di ferro se è normale o elevata. La ferritina è un indice di fase acuta e uno stato infiammatorio può mascherare una vera sideropenia. In situazioni di flogosi acuta andrebbero considerate misure alternative di valutazione dello stato del ferro come la saturazione % della transferrina o la capacità legante del ferro totale  (TIBC).

La carenza di ferro e l’anemia sideropenica inducono un falso aumento dei valori di HbA1c; al contrario, le anemie non sideropeniche possono determinare una diminuzione del valore di HbA1c. Queste condizioni sono fattori confondenti per la diagnosi di diabete con l’HbA1c. Il corpo di conoscenze attuale indica la necessità di ulteriori prove, soprattutto nell’identificare i tipi e gradi di anemia che possono avere un impatto significativo sull’affidabilità dell’HbA1c.