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Contraccezione di emergenza: una decisione delicata per la donna e per il medico

Raccomandazioni utili per il counseling e l’intervento

La Contraccezione d’Emergenza (CE) può essere un intervento frequentemente farmacologico (ormonale) raramente  non farmacologico (dispositivo intrauterino–IUD) che, usato tempestivamente, ha lo scopo di prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale considerato a rischio. La CE rappresenta una misura occasionale  e d’emergenza e non può sostituire un regolare metodo contraccettivo. Generalmente le donne che richiedono una CE hanno un’età inferiore a 25 anni e sono in prevalenza nubili e nullipare che si trovano in situazioni a rischio di gravidanza, a seguito di: – rapporto sessuale non protetto – uso scorretto o inadeguato di un metodo contraccettivo – errore di calcolo del periodo fertile presunto – espulsione dello IUD – fallimento del coito interrotto – dimenticanza o scorretto impiego della contraccezione ormonale – violenza sessuale.

Il medico in questi casi ha a disposizione contraccettivi orali combinati, preparati orali progestinici contenenti levonorgestrel e IUD. La formulazione orale attualmente più impiegata (in commercio in Italia dal 2000) ha, come principio attivo, il levonorgestrel. Le confezioni in vendita contengono: 1 compressa da 1,5 mg da assumere in un’ unica somministrazione oppure 2 compresse da 0.75 mg ciascuna, da assumere in un’unica somministrazione o a distanza di 12 ore l’una dall’altra. Il farmaco deve essere assunto il più presto possibile e comunque entro 72 ore dal rapporto non protetto. I preparati orali progestinici, meglio tollerati, hanno praticamente sostituito il metodo di Yuzpe, che prevede l’impiego di estroprogestinici (EE 100 μg e norgestrel 1 mg o levonorgestrel 0.5 mg), in due dosi a distanza di 12 ore, entro 72 ore dal rapporto a “rischio”. Lo IUD, come metodo di CE, può essere inserito fino a 5 giorni dal rapporto sessuale non protetto.

La maggiore efficacia è raggiunta con l’impiego del levonorgestrel entro 72 ore dal rapporto,  che riduce il rischio di gravidanza dell’88%. La percentuale di efficacia è massima si raggiunge entro le prime 24 ore e si riduce del 50% per ogni intervallo di 12 ore. In particolare la percentuale di successo è pari al 95% se l’assunzione avviene entro 24 ore dal rapporto ritenuto a rischio, all’85% tra 25 e 48 ore ed al 58% tra 49 e 72 ore. L’efficacia della CE ormonale può essere ridotta da interazioni farmacologiche in particolare con: barbiturici, fentoina, carbamazepina, rifampicina, ritonavir, rifabutina, griseofulvina, prodotti di erboristeria  contenenti Hypericum perforatum (erba di San Giovanni).

I preparati a base di levonorgestrel sono in genere ben tollerati; la nausea è l’effetto collaterale più frequente (23.1%), più raro il vomito (5.6%). Altri effetti collaterali sono rappresentati da cefalea (16.8% con il levonorgestrel), astenia (16.9%), algie pelviche (17.6%). In relazione al breve tempo di utilizzo, anche in caso di pregressa malattia cardiovascolare (tromboflebite, ischemia cardiaca, episodio acuto  cerebro -vascolare), di angina, di emicrania e di grave alterazione della funzionalità epatica, l’uso della CE è considerato vantaggioso rispetto ai rischi. Tuttavia, è indispensabile la valutazione anamnestica ed un’attenta analisi del rapporto rischio-beneficio.

La CE ormonale non protegge dalla gravidanza qualora si verifichino altri rapporti a “rischio” durante lo stesso ciclo e non protegge da malattie sessualmente trasmesse e questo và chiaramente specificato al momento della prescrizione.

Dopo un rapporto sessuale considerato “a rischio”, allo scopo di prevenire una gravidanza indesiderata, la donna può rivolgersi preferibilmente al Consultorio; in caso di non accessibilità al servizio o di diversa scelta personale, potrà contattare il ginecologo di fiducia, il medico di famiglia o recarsi presso il Pronto Soccorso ginecologico, il Pronto Soccorso o il Servizio di Continuità Assistenziale (Guardia Medica).

 

Le fasi del processo di CE:

> L’accoglienza:la donna deve presentarsi personalmente (non ci può essere la mediazione di altre persone in assenza dell’interessata). Il medico ed altri operatori sanitari (ostetrica, infermiera/e) sono tenuti a fornire alla donna tutte le informazioni necessarie.

> L’anamnesi:prima dell’eventuale prescrizione, bisogna effettuare l’anamnesi, con la valutazione di eventuali fattori di rischio, in particolare per malattie cardiovascolari, emicrania grave e alterazioni della funzionalità epatica significative. La gravidanza è una controindicazione alla CE perchè in tal caso la CE è priva di efficacia. In caso di inefficacia del trattamento o di uso accidentale in gravidanza non ci sono effetti dannosi sul feto.  Il levonogestrel viene escreto nel latte materno, infatti circa lo 0,1% della dose può essere trasferita al lattante. Nelle donne che allattano, per ridurre la potenziale esposizione del bambino al farmaco, si consiglia di assumere il preparato immediatamente dopo la poppata e di evitare il successivo allattamento.  In caso di assunzione a seguito di dimenticanza e/o scorretto impiego della contraccezione ormonale, il levonogestrel non controindica la prosecuzione della stessa. 

> Il Consenso Informato alla contraccezione d’emergenzapuò essere acquisito anche da assistita minorenne senza in consenso dei genitori, purchè sia persona capace di intendere e di volere e di età non inferiore a 14 anni. Sotto i 14 anni è necessario il consenso del genitore o tutore rappresentante legale.

> La Prescrizione:dovrà essere preceduta da informazioni circa la modalità di assunzione, l’efficacia, gli eventuali effetti avversi, il costo, la firma per il consenso informato su apposito modello. La CE necessita di prescrizione medica con ricetta non ripetibile e nominativa (classe C), rilasciata direttamente e solamente all’interessata.

> Infine raccomandare:

  • una visita ginecologica successiva per iniziare ad utilizzare con regolarità un metodo contraccettivo.
  • l’impiego di un contraccettivo di barriera fino all’inizio del successivo ciclo mestruale, che di solito si verifica entro i termini previsti, con possibili e modesti anticipi o ritardi.
  • l’esecuzione di un test di gravidanza se: il ritardo mestruale supera i 5 giorni, o alla scadenza prevista si verifica un sanguinamento anomalo, o si sospetta comunque una gravidanza