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Sinossi del Convegno OSAS: SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO.

 

Dalla presentazione:

La sindrome delle apnee durante il sonno (OSAS), per quanto generalmente ancora poco conosciuta è una patologia gravata da un peso epidemiologico gigantesco (quello del diabete) e da una mortalità elevata (quella della BPCO). Queste caratteristiche, unite allo sviluppo quasi costante, nella storia naturale dell’OSAS, di comorbidità cardiovascolari spesso invalidanti, fanno di questa malattia un problema di salute pubblica maggiore. In questa ottica questo convegno si pone almeno due obbiettivi principali. Il primo è quello di ampliare l’orizzonte conoscitivo dell’OSAS fornendo alla medicina generale e alla pediatria gli strumenti operativi per gestire correttamente il sospetto diagnostico utilizzando una bussola di orientamento fra i diversi approcci terapeutici possibili. Il secondo è quello di fornire una occasione di confronto agli specialisti delle diverse branche coinvolte che spesso sono chiamati al versante terapeutico in modo isolato e distaccato dagli altri professionisti in causa. Negli ultimi anni l’armamentario terapeutico dell’OSAS si è arricchito di notevoli contributi di letteratura da parte della odontoiatria ed è sicuramente giunto il momento di considerare a pieno titolo l’opzione offerta dal posizionamento di “device” di avanzamento mandibolare. Una fattiva speranza è che questo convegno possa aprire, forse per la prima volta nel contesto locale in questo campo, una strada di ampia e attiva collaborazione tra la componente medica e quella odontoiatrica per la gestione multidisciplinare dell’OSAS.

 

 

Il convegno è stato introdotto dalla relazione del dr Patruno ( direttore della SC di Pneumologia Riabilitativa dell’Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione  “Gervasutta”) che ha definito i tre principali miti da sfatare riguardanti la OSAS. Che la malattia sia rara, che sia “di moda” e infine che si possa ricondurre ad un approccio terapeutico semplice. In realtà si tratta di una patologia che interessa nella sola forma più severa circa il 6% della popolazione generale; il che si traduce  nelle cifre di circa 2 milioni di persone in Italia, circa 60-70  mila in Friuli Venezia Giulia e più di 6 mila nella città di Udine. Si tratta inoltre di una patologia che da oltre vent’anni è nota ai maggiori sistemi sanitari nordamericani ed europei  per costituire un valido esempio di  “major public health problem”, a causa della associazione causale con le principali malattie cardiovascolari (infarto miocardio, aritmie, ictus, ipertensione, ) e metaboliche (diabete, obesità) e con l’incrementato rischio di incedenti stradali e lavorativi. Il riconoscimento di problema “importante” di salute pubblica deriva anche dal costo economico associato alla presenza di OSAS che è stato dimostrato essere più del doppio rispetto a soggetti senza OSAS ma con le medesime comorbidità.  Si tratta infine di una patologia che a fronte di una diagnosi relativamente semplice oppone un approccio terapeutico estremamente complesso che nel tempo è diventato obbligatoriamente multidisciplinare coinvolgendo figure altamente specializzate: lo pneumologo, il neurologo, l’ odontoiatra, il chirurgo ORL e maxillo-facciale.

L’intervento da ultimo propone alcuni possibili interventi da parte del servizio Sanitario Regionale per correggere quello che appare tutt’oggi come un punto di disattenzione:

  1. Definire e richiedere standard di accreditamento per i centri.

  2. Promuovere la stesura di percorsi diagnostico-terapeutici e costruire sistemi di rete-patologia.

  3. Costruire e monitorare un modello costo-efficacia

I presupposti di tali interventi vanno declinati nella necessità (a) di un livello “alto” che riconosca la necessità di definire e rendere omogenei i percorsi diagnostici/terapeutici, (b) di amministrazioni di presidio che siano a conoscenza del problema e non si sottraggano al reperimento delle  necessarie risorse, (c) di  Centri/Strutture che operino secondo modelli organizzativi  integrati (hub&spoke). Infine va assicurata la costruzione di modelli efficienti per essere certi che l’investimento, ancorché sostenibile, produca i risparmi attesi sia in termini di salute che di economia sanitaria e per poter  destinare parte del risparmio “reale”  alla manutenzione ordinaria e straordinaria del sistema stesso.

 

Il secondo relatore (il dott. Fanfulla Direttore del Centro di Medicina Respiratoria del Sonno della Fondazione S. Maugeri di Pavia) ha definito nel dettaglio le più recenti acquisizioni in tema di epidemiologia dell’OSAS e di nesso causale con le malattie cardiovascolari e metaboliche. Nel  corso degli anni, sempre maggiore è stato il contributo della letteratura attorno alla definizione del reale peso epidemiologico della malattia nella popolazione generale ed ora appare realistico considerare il problema secondo il principio dell’iceberg: a fronte di una percentuale nella  popolazione con la malattia di grado medio e severo intorno al 6% si contrappone una percentuale di sommerso ( popolazione con la malattia in stadio lieve) intorno al 15 %. Inoltre le evidenze scientifiche hanno definitivamente permesso di concludere che la presenza “in sé” dell’OSAS (e non le comorbidità spesso associate come l’obesità) è agente di rischio per ictus, infarto miocardio, aritmie cardiache. L’OSAS “in sè” causa ipertensione (è riconosciuta come la prima causa di ipertensione non idiopatica), diabete e scompenso cardiaco cronico con fattori di moltiplicazione del rischio  comunque superiori a 4 volte. Per soggetti OSAS con ipertensione resistente o con fibrillazione atriale recidivante la possibilità di controllare l’evoluzione della patologia cardiovascolare è quasi sempre affidata alla correzione dell’OSAS. I pazienti con apnee ostruttive durante il sonno hanno aspettativa di vita minore rispetto ai soggetti con le stesse comorbidità e le curve di sopravvivenza sono separate dalla maggiore evenienza di eventi cardiovascolari fatali.  Il quadro definitivo è indubitabilmente quello di una vera e propria “killing disease”.

 

La terza relatrice (dr.ssa Evangelisti, Clinica Pediatrica della Università di Roma) ha sviluppato il tema della presenza della patologia OSAS nella età pediatrica definendo come punto di partenza la distinzione di due fenotipi differenti: bambini con OSAS e caratteristiche cliniche e morfologiche completamente differenti dall’OSAS dell’adulto  e bambini con OSAS e caratteristiche clinico-morfologiche più vicine alla presentazione OSAS dell’adulto.

Il tipo primo riferibile al bambino che ha importante ipertrofia adenotonsillare, facies adenoidea e sintomi riconducibili ad iperattività e deficit attentivi. Il tipo secondo riferibile al bambino obeso, con collo grosso e tozzo, e sintomi maggiormente espressi in termini di ipersonnolenza diurna. La differenziazione fenotipica porta con sé una diversificazione spesso terapeutica con approccio prevalentemente otorino/odontoiatrico nel tipo primo e approccio pneumologico/odontoiatrico nel secondo. Viene sottolineata la necessità di un approccio terapeutico multidisciplinare che veda a stretto contatto il pediatra con il chirurgo ORL, l’odontoiatra e lo pneumologo.

 

La quarta relazione è stata tenuta dal  Prof. Cirignotta della Clinica Neurologica dell’Università di Bologna che ha approfondito uno dei sintomi cardine di sospetto diagnostico dell’OSAS: la ipersonnoleza diurna. Nella disamina dell’importanza fondamentale di questo sintomo guida viene ricordato come questo non sia esclusivo né tantomeno patognomonico dell’OSAS.

La sindrome delle apnee notturne è solo al quarto posto nella ideale classifica delle cause più frequenti di ipersonnolenza diurna dopo la autoprivazione di sonno, l’insonnia, alcune malattie neurologiche (come la sindrome depressiva) e la abituale  assunzione di tipologie specifiche di farmaci. E’ dunque necessario porre estrema attenzione alla diagnostica differenziale del sintomo ipersonnolenza diurna attraverso una scrupolosa indagine anamnestica volta a evidenziare la presenza delle cause più comunemente responsabili del sintomo e alla descrizione precisa del tipo di ipersonnolenza diurna (ad esempio se sia “resistibile” o “irresistibile”) che può aiutare l’orientamento fra le principali  patologie. Né va dimenticato che, seppure in misura epidemiologicamente molto minore, la ipersonnolenza diurna appartiene al corredo sintomatologico proprio di alcune specifiche malattie del sonno come la narcolessia, la epilessia del sonno, le parasonnie e altri disturbi della macro e  microstruttura del sonno.

 

La sessione mattutina è stata conclusa dalla relazione della dott.ssa Accattoli, medico del lavoro dell’Ospedale Civile di Perugia che ha portato, in qualità di consulente partecipativo, l’aggiornamento sugli sviluppi del Tavolo Tecnico Interministeriale per il recepimento della Direttiva Europea 2014/85/UE riguardante l’OSAS e il rilascio della patente di guida da parte del medico monocratico e delle commissioni mediche locali. Il lavoro dei tecnici è in fase finale e sono stati elaborati due documenti. Un primo riguardante gli aspetti di epidemiologia ed impatto economico, di prevenzione primaria (eliminazione/controllo  dei fattori di rischio tramite informazione/formazione della popolazione), di prevenzione secondaria (diagnosi precoce in “setting” clinici di vario tipo), di percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (rete ambulatoriale territoriale multidisciplinare funzionalmente connessa a struttura residenziale idonea ad ospitare pazienti complessi) e di proposta di azioni correttive per le criticità rilevate. Un secondo documento di indicazioni operative, per il medico monocratico e per la commissioni locali, nella cui stesura si è tenuto conto del rapporto efficacia/sostenibilità  delle procedure e dei test da utilizzare per la valutazione del profilo di rischio per la circolazione stradale, individuandoli sulla base di presupposti teorici di efficacia, da validare sul campo, con un congruo periodo di osservazione. Questo ultimo documento è stato trasmesso al Ministero dei Trasporti per il recepimento. 

 

L’inizio dei lavori della sessione pomeridiana è stato aperto dal Prof. Di Lenarda, Direttore della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica della Università di Trieste che ha relazionato sul ruolo della Odontoiatria pubblica nell’OSAS. Nell’intervento è stato stigmatizzato un atteggiamento generale  di disattenzione  da parte dell’Università rispetto ad un problema così epidemiologicamente e socialmente importante e ha ribadito la opportunità di un contributo  maggiore  da parte della Istituzione Università ad una formazione sulla patologia che sia al contempo ampia, specifica e aggiornata. E’ stato inoltre declinato un insieme di possibili azioni volte all’integrazione delle differenti componenti specialistiche necessarie all’approccio terapeutico che deve forzatamente essere multidisciplinare.

 

Proprio nell’ambito delle forme di integrazione fra specialisti e dal punto di vista dello Pneumologo sulla collaborazione pneumologo-odontoiatra nel trattamento dell’OSAS ha quindi parlato il Dott. Braghiroli, della Pneumologia del Centro di Veruno della Fondazione S. Maugeri.  L’intervento ha passato in rassegna la naturale difficoltà di una interazione in realtà molto complessa e è quindi ha declinato ed analizzato dapprima i punti principali della richiesta dello pneumologo all’odontoiatra: competenza e conoscenza della patologia, evitare la banalizzazione del problema o del trattamento, capacità di screening anche precoce, approccio corretto ai figli dei pazienti OSAS a scopo di prevenzione, supporto per la gestione multidisciplinare dei problemi complessi;  e successivamente i punti necessari di offerta che lo Pneumologo deve garantire all’odontoiatra: diagnostica strumentale corretta e selezione appropriata dei pazienti, controllo dei risultati, percorso di salvaguardia della figura dell’odontoiatra come terapeuta specialista, partecipare alla gestione multidisciplinare della patologia con percorsi condivisi.

 

Ha proseguito il tema della integrazione multispecialistica la dr.ssa Milano, odontoiatra membro del Consiglio Direttivo dell’Accademia Europea di Odontoiatria del Sonno, che ha relazionato sul tema della collaborazione  fra odontoiatra,  pneumologo e otorinolaringoiatra nel trattamento dell’OSAS nel bambino e nell‘adulto. L’intervento è stato sviluppato in una prima parte  che ha messo in risalto tutta una serie di dati di letteratura basati sulla EBM che configurano attualmente il trattamento 
dell’OSA con apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD) come una risposta terapeutica anche di prima scelta in alcune forme di OSA lieve-moderata se caratterizzate da particolari condizioni anatomo-funzionali. Una seconda parte è stata dedicata alla analisi peculiare dei diversi MAD a disposizione con particolare attenzione alla necessità di approccio finalizzato alla risoluzione del problema apnee e quindi con controllo di qualità di tutto il percorso diagnostico terapeutico senza potersi limitare al riduttivo approccio “confeziono e dimentico”. La parte finale dell’intervento ha riproposto il dato iniziale di efficacia dei MAD  nelle due implicazioni principali:  la opportunità di riconsiderare criticamente  le attuali linee guida anche nazionali basate sulla esclusiva CPAP come modalità di prima linea nel trattamento dell’OSAS e la necessità di considerare nell’armamentario terapeutico  anche la terapia “combinata” e non più meramente “sequenziale”. Ultimo punto questo che impone ancora una volta la cooperazione dei principali attori terapeutici su percorsi diagnostico terapeutici condivisi e integrati (semplificando: pneumologo via CPAP/terapia posizionale  con odontoiatra via MAD oppure  otorino via chirurgia con odontoiatra via MAD o con  pneumologo via terapia posizionale).

 

La relazione successiva è stata tenuta dal dr. Sorrenti, della Clinica Otorinolaringoiatra del Policlinico Malpighi-S.Orsola di  Bologna,  che ha presentato le differenti possibilità offerte dalla chirurgia otorino nella terapia dell’OSAS. Punti essenziali dell’intervento sono stati il riconoscimento della imprescindibilità della metodica “sleep endoscopy” (visione endoscopica del faringe durante anestesia) come mezzo per definire con precisione il livello faringo-palatale di ostruzione delle vie aeree durante l’apnea e  di conseguenza per agire chirurgicamente a livello del reale sito critico di ostruzione delle alte vie durante sonno  e la necessità di indirizzare tutti i pazienti OSAS a valutazione ORL per non tralasciare alcuna opportunità nell’approccio terapeutico.

 

La conclusione del convegno è stata affidata al dr. Patruno che ha presentato un caso  clinico.

Caso clinico che viene descritto al contrario, dalle conclusioni in un letto di riabilitazione post-ictus e racconta l’odissea di un paziente iniziata due anni prima alla ricerca di una diagnosi e di una terapia che si perdono nei meandri di competenze chiuse e percorsi non sufficientemente lubrificati. Diagnosi e terapia che affiorano e si trovano solo quando il “near-fatal event” si è ormai compiuto.

Caso clinico per fortuna e in verità non usuale ma che, per le evidenti conclusioni, ritorna sulla  assoluta necessità di definire centri di riferimento integrati che operino secondo standard riconosciuti e secondo percorsi diagnostico terapeutici condivisi. Nella speranza che questo torni a favore di tutti i professionisti coinvolti (a cominciare dal MMG-PLS  e a finire con le casse del servizio sanitario) perché possano svolgere più adeguatamente e più agevolmente  un compito sicuramente non facile e non gestibile da “single” ma soprattutto nell’auspicio che tutto ciò porti ad un sensibile  miglioramento della aspettativa e qualità  di vita dei pazienti. Cioè di Ogni. Nostro. Singolo. Paziente.

 

 

File allegati:

Brochure_OSAS14.pdf